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近期,地方医保目录增补话题再受关注。

10月12日,国家医保局官网连续公开80项对全国人大代表或政协委员建议提案的答复。其中,在全国人大代表、齐鲁制药总裁李燕“关于地方探索医保创新支付”建议中,国家医保局再度提及地方医保目录增补问题。

国家医保局明确,地方的各自探索“既不符合改革发展方向,也容易引起参保群众攀比”,不利于各地区间的“公平性、协调性”。

国家医保局指出,自2020年起各地开始按要求,陆续清退医保药品目录中的增补品种,预计到今年底全国基本医保、大病保险和医疗救助的药品保障范围就能“基本统一”。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受《中国经营报》记者采访时表示,实现全国医保用药范围基本统一,将有利于增强我国医疗保障制度的公平性、医疗保障待遇的平衡性和普惠性,同时通过形成全国统一的药品购买市场,更好发挥医保战略购买作用,提升群众异地就医便利性,改善医保服务体验,增进民生福祉,这是国家医保局推进的一项非常有魄力的改革举措。

增补权退出历史舞台

实际上,各省拥有的“15%医保目录调整权”并非秘密。早在2000年,首版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》一经颁布,这一权限就已写入政策文件,并持续多年未变。

2009年版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》显示,对于乙类药品,各省(imToken钱包app)可进行调整(imToken钱包app),“总数不得超过243个”。直到国家医保局2018年成立之前,2017年版医保目录仍给地方留有15%的调整空间。

但地方医保目录自行增补药品只是针对当时医保环境的权宜之策。

近年来,我国医疗保障事业快速发展,国家医保药品目录实行每年动态调整,4年间500多个新药好药被纳入目录,并且通过谈判后药品价格大幅降低,地方增补药品基本都可被国家目录中的药品更好替代。

正因为此,继续保留地方增补药品反而会造成医保药品目录管理的碎片化,影响医保制度的统一性、公平性和平衡性。

廖藏宜指出,从整体上来看,实现全国医保用药范围基本统一,是解决长期以来我国医疗保障领域不平衡不充分问题的重要举措。自2000年城镇职工基本医保用药目录第一次调整,医保目录更新频率从之前的最长七年到现在的每年更新,可以看出国家医保局的决心和改革力度,解决了很多临床价值高、经济性优良、安全性好的创新药在患者中的可及性问题。

“但部分问题也相应随之而来,例如青岛、浙江、江苏等地自2014年以来探索的高值药地方医保谈判准入模式,在提升当地患者待遇的同时,会导致待遇攀比,‘医保移民’现象时有发生;其次,异地就医政策的打通和逐年完善是党中央、国务院为群众谋福祉、办实事的一项重要举措,全国各省目录的不统一给异地就医患者和医生处方都带来很多麻烦,报销纠纷时有发生;此外,部分药品企业存在不规范市场准入问题,即便不能纳入国家医保目录,也可以纳入许多重点省份的医保目录,从而稀释和淡化了国家医保目录的权威性和改革成果。”廖藏宜如是说。

2020年2月印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》便明确提出,要逐步实现全国医保用药范围基本统一。彼时,国家医保局综合考虑各地医保基金承受能力、临床和群众用药习惯、药品更新换代周期等各种因素,研究制定了地方增补药品三年“消化”计划,即从2020年开始,按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品,到2022年底实现全国医保用药范围基本统一。

上述政策推动下,多地加快地方增补目录的清退工作。2022年5月31日,江苏省医疗保障局发布《关于公布基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录原省增补药品第三批消化名录的通知》,自2022年7月1日起,原省增补药品全部调出《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,2023年1月1日起,所有调出药品发生的费用不再纳入江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。据悉,本次江苏省医保局调出医保目录共76个品种,注射剂和中成药占绝大多数。

2022年6月6日,四川省医保局印发的相关通知称,对于省级增补品种的复方氯己定外用液体剂等70种药品,设置报销过渡期。2022年12月31日之后,医保基金将不再对上述药品进行支付。

2022年6月24日,福建省医保局发布《关于消化省增补药品目录工作的通知》,明确对原省增补药品目录复方满山白糖浆等23个第三批消化品种,自7月1日起不再纳入省医保统筹基金支付范围。

同日,浙江省医保局、浙江省人社厅联合发布的《关于做好全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险增补药品消化工作的通知》要求,自12月31日起,原省增补药品全部调出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。上述药品调出前,继续按现有规定予以支付。

缓解改革痛感

2022年6月1日,国务院常务会议指出,保持医保报销比例和药品品种稳定,发挥好基本医保、大病保险、医疗救助三重综合保障作用,对符合条件临时遇困无法缴纳基本医保费的给予临时参保资助。

“保持医保报销比例和药品品种稳定”是否意味着会减缓取消地方医保目录增补药品的改革步伐?在廖藏宜看来,“保持医保报销比例和药品品种稳定”正是加速推进地方医保目录改革的举措。

他认为,一方面,如果继续允许地方增补医保目录,会带来不同药品在各省目录中的参差不齐,不利于药品品种稳定;反之,国家医保局将目录调整权力收归中央,地方各省无特殊情况不得随意调整,才是维持药品品种稳定、落实党中央决策最有力的措施。另一方面,现有医保筹资模式是“以收定支”,报销比例是参考各统筹区筹资水平、基金结余健康水平确定的,不同地区存在报销比例一定差异属于合理现象,对报销比例不宜过度解读,需要加大在参保人群中的宣传科普。

“此外,需要注意的是,实现全国医保用药范围基本统一并不是各省目录要全部一致,根据相关文件要求,《药品目录》中的中药饮片、各省(imToken钱包app)调整的民族药品、中药饮片和医院制剂的支付管理办法由省级医疗保障部门自行制定,给各省预留了合理的调整改革空间。”廖藏宜说。

取消地方医保目录让一些地区的参保人感受到了改革“阵痛”,如此前能报销的药品不能再报销等。

“任何改革都不是十全十美的,在兼顾大部分群体利益的同时,肯定会损害少部分群体的利益,对于这个问题,我们应该客观看待。”廖藏宜表示,根据国家医保目录评审原则,被调出目录的药品往往是取消药品批文不再生产、安全性方面存在重大问题,或者在临床疗效、安全性、经济性方面存在明显硬伤,不适合继续保留在医保目录中。

“我们如果仔细梳理的话,就可以看到,本次被调出省级目录的药品,大部分属于老旧品种,可以被现有目录中性价比更高的药品取代,且替代后疗效更好,经济性更优,对患者影响较小。”廖藏宜说。

改革“阵痛”该如何缓解,廖藏宜认为,首先,现有各地都在搞惠民保,很少的缴费额就可以带来动辄上百万元的保额,能否考虑把原省级目录取消的药品纳入保障范围,以维护继续用药患者群体的利益。其次,可以探索召集相关企业专题沟通,督促他们完善临床证据材料,保持价格合理,争取在国家层面的目录准入,从而解决全国一盘棋的局面,从困境中寻找生机。


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